Dolor neuropático. fármacos para su tratamiento

El dolor neuropático, es una alteración en las estructuras del sistema nervioso, que interpreta estímulos sensoriales normales (de temperatura, tacto, etc.) como si fueran sensaciones muy dolorosas.
Puede estar ocasionado por daño en los nervios periféricos (dolor neuropático periférico) o por daño en la médula espinal o cerebro (dolor neuropático central). Es un dolor que aparece sin necesidad de que exista realmente una amenaza.
La Sociedad Española de Neurología, estima que en España afecta a más de 3 millones de personas.  Diversos estudios señalan que el número de nuevos casos crece cada año, como consecuencia del aumento de las expectativas de vida, y por distintas enfermedades.
Es un dolor que tiene una gran importancia social, ya que es muy incapacitante, aunque en sí mismo, no es “una enfermedad grave”.
Las personas afectadas tienen muchos problemas en cumplir de forma eficaz su trabajo habitual. Se asocia también de forma muy frecuente a la ansiedad (en el 63% de los casos) y a la depresión (56%).
También, hay una frontera muy estrecha entre el dolor neuropático y la fibromialgia, que es una patología debilitante caracterizada por un dolor extendido y persistente en las articulaciones, los músculos, los tendones y otros tejidos blandos.
No es sencillo su diagnóstico. Y su control se hace más complejo, cuanto más tiempo se padece.
Como ya hemos comentado en otras ocasiones, tenemos métodos para medir la temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, y otros muchos, pero no tenemos “dolorímetros” para medir el dolor, y menos para comprobar de forma objetiva, los efectos del tratamiento.
El dolor, sea del origen que sea, cuando es insoportable para el paciente debe tratarse. Sin embargo, no es fácil encontrar un resumen sobre el tratamiento de este dolor.
El grupo “Australian Prescriber”, asociación que se dedica a recomendaciones prácticas en prescripción de medicamentos, publicó una nota muy didáctica que paso a comentar.
Neuropathic pain: current definition and review of drug treatment.
El primer concepto importante es, que no hay que tratar “un dolor”, sino que hay que “tratar a la persona como un todo que tiene dolor”, y no fijarse tan solo en el dolor.
Es decir, considerar si el dolor puede estar asociado a otro proceso, y en tal caso, se debe acometer también el tratamiento de la enfermedad desencadenante.
Nos presentan la tabla de tratamientos propuesta por la International Association for the Study of Pain.
Primera línea: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina SNRIs:
Fluoxetina y duloxetina. Tener en cuenta que ambos fármacos son inhibidores competitivos potentes del CYP2D6 y pueden por tanto interferir con muchos medicamentos. Entre ellos muchos opioides. Son sustratos del CYP2D6, y la duloxetina también del CYP1A2. Por tanto, antes de recetarlos, se debe conocer el fenotipo del paciente para estos genes.
También recomienda los antidepresivos tricíclicos: Imipramina y amitriptilina, que son también substratos del CYP2D6 y además del CYP2C9.
No son inhibidores moderados o potentes de ningún CYP. Por tanto, en ambos fármacos, se ha de tener en cuenta la genética del paciente, por lo que respecta a los genes: CYP2D6 y CYP2C9
Dentro de este grupo, sugieren también para un primer intento, los antiepilépticos gabapentina y pregabalina, de eliminación renal, sin metabolismo hepático y sin casi interferencias.
La gabapentina es inhibidor débil del CYP1A2. Puede empezarse por ellos, aunque su potencia analgésica es inferior a los anteriores.
Segunda línea: Cuando el dolor esté localizado en una zona concreta, se pueden probar parches de lidocaína o capsaicina (8%). Y se sugiere un opioide, el tramadol, que es sustrato primario del CYP2D6 y del CYP3A4.
No obstante, volvemos al tema de los polimorfismos genéticos del CYP2D6 y a los muchos fármacos que interfieren con ellos. Imprescindible por tanto, el control genético y las interacciones entre medicamentos.
Tercera línea: Entran ya con los opioides de mayor potencia.
Aquí el tema es complejo, ya que se deben prescribir con criterios farmacogenéticos,  además de considerar las interacciones con el conjunto de la medicación, así como prescribir la dosis adecuada a cada persona. Sin dejar de valorar, los posibles efectos consecuentes del tratamiento con opiodes.
Recordar además, que muchos de estos fármacos son substratos del CYP2D6. y que algunos son profármacos.
Nos hemos referido al tema del dolor dada la gran importancia que afecta a una gran parte de la población. Dolor no ligado directamente a una lesión, trauma, o patología concreta.
La forma más objetiva que se dispone para su debido control, es tener un estricto conocimiento de cómo actúa exactamente el tratamiento. Para ello es preciso prescribir teniendo en cuenta la genética del paciente y todas las interacciones con el conjunto de la medicación.
Consultar un software de interpretación de Farmacogenética es una herramienta muy útil para una prescripción personalizada y conseguir la mayor eficacia terapéutica y el menor número de efectos adversos o fallos terapéuticos.

Dr. Juan Sabater -Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic

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