Los nuevos anticoagulantes
Los anticoagulantes más utilizados para evitar una trombosis, son los antagonistas de la vitamina K: acenocumarol (Sintrom®) y warfarina, y la dosis a administrar, debe ser la suficiente para prevenirla, pero no debe ser excesiva para evitar que se produzca una hemorragia. El tratamiento se inicia normalmente con una dosis estándar “según protocolo” y se va modificando mediantes análisis sucesivos, cada una o dos semanas.
El nivel en sangre depende de polimorfismos en dos genes (CYP2C9 y VKORC1), por lo que si en vez de iniciar el tratamiento con la dosis estándar, se hiciese adaptada a las necesidades genéticas del paciente, lo que se consigue introduciendo los polimorfismos genéticos en un algoritmo «ad hoc», se normalizaría la dosis antes y se evitarían muchas hemorragias, que suelen aparecer dentro de los seis primeros meses, es decir cuando todavía no se ha adaptado la dosis a la genética del paciente. Por otro lado, son muchos los medicamentos que pueden interferir en su debido ajuste, por lo que debieran conocerse sus posibles efectos antes de prescribirlos, y esto es tan sencillo como consultar previamente un adecuado software de Farmacogenética.
Hemos ya tratado en ocasiones anteriores, que con el fin de facilitar el tratamiento de los pacientes medicados, para evitar una trombosis, ha aparecido una nueva generación de fármacos denominada “nuevos anticoagulantes”, de los que ya que en vez de ser antagonistas de la vitamina K, inhiben directamente algún factor de la coagulación: dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban. El marketing dice, que la dosis es única e igual para todos y que no hay que hacer análisis. Sin embargo a los pocos meses de experiencia clínica, se ha verificado que también se producen hemorragias (algo menos que con el Sintron®) y la causa más frecuente se debe también a polimorfismos genéticos del paciente (genes ABCB1 y CYP3A4) y por interacciones con otros medicamentos, sobre la acción biológica que desempeñan las proteínas sintetizadas por estos genes.
La European Heart Rhythm Association, acaba de publicar actualizada la guía: “European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation”, de forma muy clara establece, para cada uno de los cuatro medicamentos mencionados, que polimorfismos genéticos hay que tener en cuenta, así como las interacciones con otros medicamentos que interfieren con los mismos.
Esta guía adjunta una tabla en la que da información sobre las interacciones con algunos medicamentos que pueden ser frecuentes como comedicación, en pacientes con cardiopatías. Indican en su caso, la variación de la dosis, si procede. Es decir, al igual que con el Sintrom®, también hay que tener en cuenta los genes y los otros medicamentos que toma el paciente.
Es incomprensible que en España, los laboratorios distribuidores, no hayan informado debidamente a los clínicos prescriptores de este problema y miren hacia otro lado sobre lo que de forma tan clara se expone en la mencionada guía europea. Puedo entender que el departamento de marketing encuentre más cómodo limitarse a decir que “no hacen falta análisis”, pero las direcciones médicas han de apoyar el que se divulgue la realidad.
Es preciso afianzar la confianza del médico en el medicamento, al facilitar una dosificación personalizada que por encima de todo preserve la salud de los pacientes. Recodar que Hipócrates (460 aC -370 aC ) ya nos dijo “Primum non nocere”.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de EUGENOMIC®
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