Cáncer de mama y la Farmacogenética del tamoxifeno

El tamoxifeno es uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento del cáncer de mama

Recientemente en el blog del 06-10-2016 comentamos que el 70% de los cánceres de mama son del grupo ER+. Es decir que las células cancerosas expresan receptores de estrógenos. En estos casos, los estrógenos de la paciente estimulan la reproducción de las células cancerosas. El tratamiento consiste en inhibir en la paciente la síntesis de estrógenos (inhibidores de la aromatasa) o bloquear los receptores de estrógenos (moduladores selectivos de los receptores de estrógenos).

Pero en algunas pacientes tratadas con tamoxifeno, se observan recidivas.

La causa se debe a sus alteraciones genéticas. El tamoxifeno es un “profármaco”, es decir su molécula es poco efectiva. Gracias a unas enzimas del hígado, se transforma en el fármaco activo. Pero en determinadas pacientes, por sus alteraciones genéticas, las enzimas que lo han de transformar en fármaco activo, no lo hacen, es como si no se le administrara el fármaco. Por tanto, tendrá un riesgo alto de recidiva.
Desde hace tiempo se sabe, que sus formas activas son el Endoxifeno y el 4-OH-Tamoxifeno (4-OH-TX). La enzima hepática CYP2D6 es la de más actividad en la conversión en 4-OH-Endoxifeno, y la enzima CYP3A4 transforma éste en Endoxifeno.
Hay también otra vía menos importante –pero efectiva- en la que la enzima CYP3A4 lo transforma en 4-desmetiltamoxifeno, y la CYP2D6 lo transforma en Endoxifeno. Sin embargo había algunos trabajos que encontraban alguna discordancia. Actualmente se ha demostrado, que hay que tener en cuenta también los polimorfismos genéticos del CYP3A4.
Hace años, se consideraba que la enzima “importante” era la CYP2D6 y sólo se  estudiaban los polimorfismos genéticos del gen CYP2D6. Las pacientes que son metabolizadores pobres (PM) esto es, que no tienen actividad, producen poco Endoxifeno y 4-OH-Tamoxifeno.

Hay muchas publicaciones que demuestran que las pacientes con este fenotipo (PM) tienen 30 ó más veces de recaídas que las que tienen actividad normal (EM) cuando se las trata con tamoxifeno.

Trabajos recientes demuestran que es imprescindible considerarlo, para personalizar adecuadamente la medicación. Adjuntamos una reciente publicación del British Journal of Clinical Pharmacology, pero hay otros también muy interesantes.
No obstante, si a una paciente que metaboliza bien el tamoxifeno, con actividad normal (EM), se la comedica con un inhibidor de la enzima CYP2D6 (por ejemplo con fluoxetina para la depresión), se anula su  actividad, es decir se comporta como si fuera PM. Esta paciente tendrá un alto riesgo de recidiva.
Recientes publicaciones demuestran además, que si se dan inductores (es decir que se activa la acción de la enzima) CYP3A4, se metaboliza más rápidamente el tamoxifeno. Es decir “permanece en el cuerpo menos tiempo” y por tanto también hay más recaídas.
Esta acción se ha demostrado con la fenitoína, que es un inductor potente de la enzima CYP3A4. Adjunto un trabajo del Pharmacogenet Genomics en la que una paciente que tomaba tamoxifeno y tenía epilepsia, se la medicó con fenitoína, sus niveles de los metabolitos activos del fármaco fueron mucho más bajos de los esperados. Lo que le produjo una acción terapéutica menos efectiva.
También hay que tener en cuenta, si la paciente es metabolizadora rápida de la CYP2D6 o si se dan inductores de esta enzima.

Se está avanzando en los tratamientos del cáncer de mama, sin embargo, se podrían evitar muchas recidivas, si antes de prescribirles determinados fármacos, se conocieran sus posibles alteraciones genéticas.

Consideramos éticamente obligado, antes de prescribir tamoxifeno, (entre otros fármacos) para tratar un cáncer de mama, estudiar en la paciente los polimorfismos genéticos de los genes CYP2D6 y CYP3A4 y además, tener en cuenta toda la medicación, para detectar otras posibles interferencias.
Que la paciente tenga una recidiva o no, puede depender de haber o no personalizado el tratamiento. Estudiar las posibles alteraciones genéticas y las potenciales interacciones con otros medicamentos, es esencial. No hacerlo, es mala práctica.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic®
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• Test genético para la detección de riesgo del cáncer de mama y trombosis: ESTROgenes
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