Guías de tratamiento del dolor en urgencias
Cada año en USA hay 136 millones de visitas a urgencias, según los datos del CDC (Centers for Disease Control and Prevention).
Según las encuestas, en el 52% de las urgencias, hay dolor, sea directamente el motivo del ingreso o asociado al mismo. Por ejemplo, debido a una caída con fractura.
Y es frecuente que, ante una queja de dolor importante, se prescriba de entrada un analgésico opioide.
Es debido a su uso y abuso, al menos en USA, que están dictando normas, con la finalidad de limitar al máximo su consumo.
Con esta intención, la American Academy of Emergency Medicine, ha publicado un posicionamiento: “The treatment of acute pain in the emergency department: a white paper position statement prepared for the american academy of emergency medicine”.
Las recomendaciones no son drásticas, sino muy prudentes. Recomiendan ante todo, una evaluación muy personalizada del dolor.
En primer lugar, es importante hablar con el paciente de forma muy empática y tratar de comprender la cuantía del dolor.
En segundo lugar, dicen que se evalúe con responsabilidad, las ventajas e inconvenientes del tipo de analgésico a administrar, de forma que los beneficios superen a los riesgos.
Recomiendan que, como primera opción, se prescriba un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Que deberá administrarse a su nivel de eficacia más bajo, con un tratamiento lo más corto posible.
A su vez, recomiendan precaución con el acetaminofeno (Paracetamol) y los AINEs en general, en pacientes con riesgo de insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca.
Se pueden aconsejar preparaciones tópicas de AINE, como los parches transdérmicos de diclofenaco, siempre y cuando no haya contraindicaciones para su uso.
Señalan que, si el dolor es externo y localizado, se utilicen parches de lidocaína al 5%. O cuando se trata de dolor debido a cólicos renales o neuralgia post-herpética, aconsejar inyecciones de lidocaína o bupivacaína en los puntos concretos del dolor miofascial.
Finalmente mencionan el uso de opioides para el tratamiento del dolor. Que se deberán abordar después de proponer otras muchas opciones.
También dan recomendaciones de precaución. Indican que los opioides parenterales deben decidirse con precaución y monitorizando los efectos cardiopulmonares.
Cuando la opción sea los opioides orales, se recomienda la oxicodona, hidromorfona o tramadol, pero indican que no se prolongue la prescripción por más de dos o tres días.
Una vez más aparece la gran precaución a la hora de prescribir opioides.
No obstante, se debe considerar siempre, que los efectos pueden variar según el genotipo de cada paciente.
Por ejemplo, tanto el tramadol como la oxicodona son profármacos, es decir en sí mismos, no tienen efecto analgésico. La enzima hepática CYP2D6 es la que los transforma en la molécula activa.
Por tanto, los pacientes PM (que son metabolizadores pobres) del gen CYP2D6 (7-10% de la población), no transformarán estos fármacos en su forma activa. En consecuencia, no les producirá efecto analgésico.
A su vez, un polimorfismo del gen que codifica el receptor de los opioides, OPRM1 (118A>G), los pacientes que tienen el alelo G, necesitarán doble dosis, tanto de tramadol como la oxicodona, para obtener el mismo efecto analgésico.
También hay que tener en cuenta los inhibidores. Por ejemplo, pacientes que por un posible síndrome depresivo están tomando paroxetina o fluoxetina, al ser estos fármacos inhibidores potentes de la enzima CYP2D6, su uso concomitante, anulará el efecto del tramadol o de la oxicodona.
El efecto de los medicamentos y sus consecuencias, puede venir en gran manera debido a los genes de cada paciente, o también por las posibles interferencias con otros medicamentos, recetados o no por otro prescriptor.
Consultar antes de prescribir, un software de Farmacogenética, es la ayuda más eficaz para conocer los efectos beneficiosos o adversos, que podrán ocasionar al paciente.
Dr. Juan Sabater-Tobella
Presidente de EUGENOMIC®
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.
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