Como ajustar la dosis inicial de Sintrom®
Hace ya unos 60 años que en USA se empezó a utilizar la warfarina como anticoagulante. En España el anticoagulante más vendido es el acenocumarol o Sintrom®, muy similar a la warfarina y todo lo que se diga o escriba sobre la warfarina es válido para el acenocumarol y viceversa.
El gran problema del Sintrom® es la dificultad de ajustar la dosis al inicio del tratamiento. Se deben hacer controles analíticos cada semana, para ir modificando la dosis según los resultados de los análisis, y a pesar de ello, un 3% de pacientes sufren una hemorragia dentro del primer mes, y dentro del primer año un 0.7% de usuarios deben ingresar a urgencias debido a hemorragias, lo que representa un 10% de todos los ingresos a urgencias.
El problema de las hemorragias dentro de los primeros meses de iniciar el tratamiento, es debido a la genética del paciente. La eliminación del Sintrom® se hace en el hígado por acción de la enzima CYP2C9 cuya síntesis depende del gen CYP2C9, y hay alteraciones genéticas que confieren menos actividad, y por tanto los pacientes con esta alteración, necesitarán menos dosis para conseguir el mismo efecto, y si se les da la dosis inicial, según el protocolo estándar igual para todos, estos pacientes tienen muchas probabilidades de sufrir una hemorragia.
Además, estos anticoagulantes son “Anti-vitamina K”, vitamina que es necesaria para la coagulación, y una alteración en el gen VKORC1 también influye en la sensibilidad del paciente a la dosis recomendada. La conjunción de los polimorfismos de los genes CYP2C9 y VKORC1, dan un abanico de dosis posibles de warfarina que van entre 7 y 40 miligramos a la semana para la warfarina, (lo que equivale en el Sintrom® a la mitad de dosis).
Siguiendo los protocolos, se suele comenzar el tratamiento con una dosis inicial de 25 mg de warfarina. Pero es obvio que si se administra la dosis de 25 mg a un paciente que por sus genes necesita sólo 7 mg. le va a provocar una hemorragia. La FDA (y muchas guías internacionales) recomiendan de inmediato, al iniciar el tratamiento, analizar los polimorfismos de los genes citados (total solo tres) y dar lo antes posible la dosis personalizada según los genes de cada persona.
Hay un algoritmo en www.eugenomic.com, que calcula la dosis que precisa cada paciente. Sólo es preciso entrar el resultado analítico de los tres polimorfismos mencionados, para conocer con exactitud la dosis que requiere cada paciente.
Algoritmo calculador dosis inicial warfarina – acenocumarol en www.eugenomic.com
Basta un único estudio genómico para toda la vida, y tan solo cuando hay modificaciones en la medicación, en los hábitos de consumo o en complementos nutricionales, puede verse alterada la dosis. Pero sin necesidad de otros estudios posteriores, simplemente consultando de nuevo el programa, permite ver posibles interacciones, y en su caso corregir la dosis con la sola ayuda de algún análisis control, del tiempo de protrombina.
Este mes de junio, se ha publicado un trabajo realizado conjuntamente en el Reino Unido y en Suecia, que confirman, mediante un exhaustivo estudio económico dando mucho índices, ratios y cifras, que además de los muchos beneficios que aporta al paciente, realizar la prueba genética al inicio del tratamiento, ahorra mucho dinero al sistema de salud, ya que se producen menos hemorragias, menos ingresos a urgencias, muchos menos análisis y muchas menos visitas de control. Un ahorro efectivo económico y de salud, sin olvidar que algunas hemorragias tienen consecuencias fatales.
Las pruebas genéticas no las cubre en España ni el SNS, ni las aseguradoras, pero son muchas las personas que pueden costearse el pequeño importe de la prueba genética, que es además un control para una sola vez en la vida. Al menos los médicos, éticamente, debieran informar al paciente que existe esta posibilidad, y que a muchos les evitará una hemorragia y quizás un mal desenlace, como ya hemos conocido.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic®
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