Inhibidores de la agregación de las plaquetas

Uno de los grupos de medicamentos con efectos más graves, si su prescripción no es correcta, es el grupo de los antiagregantes de las plaquetas.

Se precriben cuando hay riesgo de trombosis y muy especialmente en pacientes a los que se ha implantado un stent.
Cuatro son los medicamentos más utilizados: Ácido Acetil Salicílico (Aspirina®) y los inhibidores del receptor P2Y12 de las plaquetas: Clopidogrel, Prasugrel y Ticagrelor. Fármacos que, al bloquear su unión con el ADP, impiden su agregación.
La genética y las interacciones entre todos los fármacos y plantas medicinales que tome el paciente, tienen en este caso una especial relevancia, ya que un exceso de acción farmacológica, puede causar una hemorragia y en defecto, una trombosis.

Recordamos unos conceptos básicos de Farmacogenética:

Clopidogrel: Es un profármaco, es decir en sí, no es activo. Las enzimas del hígado CYP2C19 y CYP3A4 lo transforman en la molécula activa. Pacientes que presenten polimorfismos de los genes CYP2C19 y CYP3A4 que confieran a las enzimas poca o nula actividad, dará lugar a menos fármaco activo, con mayor riesgo de trombosis, si se administra la dosis según los protocolos.
Prasugrel: También es un profármaco. Se transforma en la molécula activa por las enzimas CYP3A4 y CYP2B6. Por tanto, pacientes que presenten polimorfismos de los genes CYP3A4 y CYP2B6 que les confieran poca o nula actividad, representará menos fármaco activo, con un mayor riesgo de trombosis, con la dosis administrada según los protocolos.
Ticagrelor: Es directamente fármaco. Se elimina por la enzima CYP3A4. Pacientes que presenten polimorfismos del gen CYP3A4 que le confieran menos actividad, dará lugar a una menor eliminación del fármaco, por tanto, mayor riesgo de hemorragia, con las dosis administrada según los protocolos.
Es decir, las dosis según marcan protocolos estandarizados para todos los pacientes, no serán  adecuadas en estos casos.

Y a ello sumar los efectos potenciales de inhibición o inducción de los otros fármacos que tome el paciente.

Acaba de salir una guía sobre cuando prescribir uno u otro medicamento, o su asociación con Aspirina^®. Cómo y cuándo suprimir la Aspirina^® y si es conveniente cambiar de uno a otros. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y₁₂ Receptor–Inhibiting Therapies.
Guías que considero debiera ser de obligada lectura a los médicos que prescriban antiagregantes de las plaquetas.
Conviene tener en cuenta que los efectos de estos tres medicamentos no son equivalentes, a las dosis estandarizadas en los protocolos.
Por ejemplo, el Prasugrel tiene una acción antiagregante más potente que el Clopidogrel, y es por ello que la FDA ya recomienda no prescribirlo a mayores de 75 años, si no es en casos de alto riesgo.
Cuando se implanta un stent, el primer año se suele prescribir clopidogrel más Aspirina®. Pero al cabo de un año se aconseja suprimir la Aspirina® por su riesgo de sangrado intestinal. Surge la pregunta: ¿Seguir solo con Clopidogrel o dar Prasugrel o Ticagrelor? Esto es lo que recomiendan y documentan las guías.
Las guías se basan en dar recomendaciones en tres situaciones frecuentes en la clínica:
“Change” = Simple cambio de medicación, sin desear variar el nivel de antiagregación.
“Escalation” = Cambiar para dar un antiagregante más potente, por ejemplo de Clopidogrel a Prasugrel o Ticagrelor.
“De-Escalation”= Cambiar a un antiagregante menos potente, por ejemplo de Prasugrel o Ticagrelor a Clopidogrel.
De forma detallada y con gráficas, se proponen las pautas para los cambios de medicación, con el fin de evitar al máximo un desequilibrio antiagregante en el paciente, cuyos efectos son muy graves, ya que pueden ser una hemorragia o una trombosis.

En resumen: es preciso mentalizarse que se debe aplicar correctamente la Farmacogenética, y tener en cuenta las recomendaciones de las Guías Internacionales.

Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
Presidente de EUGENOMIC®
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