Tratamiento del dolor y genotipo del paciente

Uno de los problemas más importantes en medicina general, es el tratamiento del dolor crónico.

También lo es el dolor agudo, tras intervenciones quirúrgicas o accidentes con traumatismos, pero en este caso se puede tener más libertad en la prescripción, pues es por un período de tiempo corto y hay menos riesgo de generar adicciones.
El tratamiento del dolor crónico realmente es un problema. Siempre comento que tenemos termómetros para medir la temperatura, esfigmomanómetros para medir la presión arterial, pero no disponemos de “dolorómetros” para medir el dolor. No podemos evaluar de forma objetiva el resultado del tratamiento.
El dolor crónico es la causa más común de discapacidad a largo plazo. Se asocia con trastornos físicos y bienestar fisiológico, además con un importante uso de los sistemas de salud, tanto referido a visitas, como a tratamientos farmacológicos.

Hay muchos trabajos que demuestran que tratar al paciente conociendo determinados polimorfismos genéticos, ayuda a la selección del fármaco más apropiado y sobre todo evita efectos adversos.

Cito algunos casos, ya expuestos en anteriores blogs.
La FDA prohibió hace ya cuatro años y lo ha vuelto a recordar en enero de este año 2018, que no se debe dar codeína a menores de 18 años.
¿Por qué? Porque la codeína es un profármaco, que por la enzima del hígado CYP2D6 se transforma en morfina, que es la molécula que alivia el dolor.

Las personas que tienen el fenotipo UM (metabolizador ultra rápido) metabolizan el fármaco muy rápidamente, provocándoles un pico de morfina. Su consecuencia puede ser, un paro respiratorio.

La pregunta ¿Por qué en niños y no en adultos? Pues porque los adultos tienen más maduros todos sus sistemas metabólicos. Por tanto, en este caso, tienen menor riesgo de paro respiratorio, aunque también hay riesgo.
Otro de los analgésicos más utilizado es el tramadol. También es un profármaco sustrato del gen CYP2D6. Las personas que son UM (metabolizador ultra rápido) tendrán el mismo problema que en el caso de la codeína, un pico de sobredosis con riesgo de paro respiratorio.
Por el contrario, las personas que son PM (metabolizador lento), es decir los que lo metabolizan poco, tendrán menos molécula activa y por tanto les aliviará menos su dolor, y no solo  a los niños, sino también a los adultos.
De forma similar, los pacientes tratados con metadona. Fármaco utilizado precisamente para deshabituación de opiáceos, los pacientes que son metabolizadores PM (metabolizador lento) del gen CYP2B6, pueden tener efectos adversos, pues en ellos las dosis habituales, les harán efecto de “sobredosis”.
Sobre este problema del dolor, acaba de publicarse un trabajo que demuestra que consultar un software de interpretación de Farmacogenética, antes de prescribir un tratamiento para el dolor, es la forma más eficaz para evitar los efectos adversos y las adicciones. Además ahorra dinero al sistema sanitario.
El trabajo aporta tablas de datos estadísticos clínicos y económicos. Elabora unas tablas comparativas de costes, teniendo en cuenta el impacto económico del test de Farmacogenética y el coste global de la asistencia, equiparando los grupos de pacientes tratados con y sin aplicar la Farmacogenética.

En los tratamientos de dolor crónico, seleccionar el analgésico más adecuado y sobre todo ajustar la dosis de forma personalizada, además de ofrecer mejores resultados clínicos, ahorra mucho dinero al sistema sanitario.

Evita muchas visitas médicas, además del elevado coste de los medicamentos.
Ahorra por tanto, fármacos que no han servido para aliviar el dolor, molestias a los pacientes y costes eludibles.
No obstante, en tratamientos de dolor pasajero, o por períodos cortos de tiempo, el ahorro de costes no justifica realizar análisis de los polimorfismos genéticos, pero sí una consulta previa en el software de Farmacogenética de las posibles interacciones.
Sintetizando los datos del estudio:
El grupo de pacientes con dolor crónico que intervinieron en este trabajo, tratados sin tener en cuenta la Farmacogenética, alcanzaron unos costes de 24 Millones de dólares. En tanto que, en el grupo de pacientes, tratados siguiendo los criterios farmacogenéticos, el coste fue de 18 Millones de dólares.
El que económicamente para un tratamiento corto no se justifique el coste de un estudio farmacogenético, en este aspecto, se puede estar de acuerdo desde un punto de vista estrictamente económico, pero olvidan tener en cuenta el bienestar de los pacientes.

Si no se tienen en cuenta estas premisas, y como hemos visto en algunos ejemplos, (hay muchos otros) y el paciente sufre un paro respiratorio, ¿acaso esto no justifica el coste del análisis?

No creo sea éticamente correcto, valorar únicamente el coste de un simple análisis farmacogenético, cuando comparado con el coste por ejemplo en una intervención quirúrgica, puede poner en riesgo al paciente, con graves consecuencias.

Teniendo en cuenta, además, que el coste de un estudio de polimorfismos genéticos solo se debe realizar una vez en la vida y sirve para centenares de fármacos.

Dr. Juan Sabater-Tobella
Presidente de EUGENOMIC®
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.
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