Clopidogrel con o sin aspirina y alteraciones genéticas

Del Clopidogrel, ya nos hemos referido en diversos blogs anteriores. Es un antiagregante de las plaquetas. Evita que se agreguen y se inicie la formación de un trombo. Es el medicamento que mayoritariamente se prescribe a las personas que han sufrido un infarto. Como también, a los que se les ha colocado un stent.
En el primer año del tratamiento, suele asociarse a 100 mg de Aspirina® (Acido Acetil Salicílico) al día. A partir del segundo año, se valora la supresión de la Aspirina®, debido a sus riesgos de sangrado gástrico-intestinal.

Precisamente por el riesgo de sangrado de la Aspirina®, suele prescribirse un protector gástrico. El de más venta en España es el omeprazol.  

Pero no se debe olvidar, que el clopidogrel es un pro-fármaco, es decir en sí, no tiene acción antiagregante. Es la enzima del hígado CYP2C19 que lo convierte en la molécula activa. Sin embargo el omeprazol es un inhibidor potente de la enzima CYP2C19, por tanto anula el efecto del clopidogrel.
La AEMPS ya lo advirtió en el año 2010, pero me consta que se siguen prescribiendo los tres fármacos, y que los farmacéuticos siguen dispensando muchas recetas con: “clopidogrel, más Aspirina® y omeprazol”.
Pero además no se debe olvidar la genética de cada paciente: tener en cuenta que la enzima CYP2C19 depende del gen CYP2C19. Ya en el año 2009, The New England Journal publicó un artículo demostrando que personas con determinadas alteraciones genéticas, tienen una enzima con poca o nula actividad. 

A estos pacientes, cuando se les suprime la Aspirina® y se les deja sólo con clopidogrel, es como si no lo tomaran.

Por tanto tendrán  un alto riesgo de sufrir una trombosis. Consecuencia de ello en el año 2013 aparecieron las “Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for CYP2C19 Genotype and Clopidogrel Therapy”. Indican de forma esquemática, cómo proceder según la genética de cada paciente.  Desde la dosis habitual, doblar la dosis, o cambiar el clopidogrel por otro antiagregante, por ejemplo: prasugrel o ticagrelor.
Pero la pregunta que nos quedaba en el aire es: ¿Qué pasa en los pacientes tratados con aspirina más clopidogrel, en el caso que tengan unos polimorfismos adversos?
La respuesta acaba de aparecer en un trabajo dirigido por el Prof. Y. Wang de la Duke University Medical Center (USA) junto con 117 colaboradores y publicado en JAMA en julio de 2016.
La conclusión es la que se intuía por la lógica, pero que nadie lo había demostrado. Las personas que toman clopidogrel más aspirina, pero que tienen alteraciones genéticas del gen CYP2C19 que confieren a la enzima CYP2C19 nula actividad. Es comparable a la de los pacientes que hace años sólo se les prescribía aspirina.

Por tanto a estos pacientes prescribirles clopidogrel, es además, un gasto inútil.

Se debería completar el efecto antiagregante, con otro medicamento, como ya hemos comentado: prasugrel o ticagrelor y no clopidogrel.
Una vez más se demuestra que la Farmacogenética es una herramienta necesaria y que debiera ser obligatorio analizar posibles alteraciones genéticas, antes de prescribir en beneficio de los pacientes, y por tanto evitar muchas reacciones adversas a veces mortales, y muchos fallos terapéuticos, a veces también fatales.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de EUGENOMIC®
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