Algo más sobre la cloroquina e hidroxicloroquina
Como ya coment6é en un anterior blog, los fármacos que se están ensayando contra el COVID-19, pertenecen fundamentalmente a dos grupos terapéuticos:
Antiretrovirales contra el virus VIH y los anti-palúdicos, cloroquina e hidroxicloroquina. Todavía sin un éxito demostrado.
Los antiretrovirales son fármacos modernos, todavía bajo patente, por lo que es difícil adquirirlos fuera de los cauces legales de cualquier fármaco.
La cloroquina fue sintetizada por Bayer en el año 1934 y debido a su toxicidad no se autorizó su comercialización. Se autorizó en el año 1947 en plena guerra mundial. La hidroxicloroquina, apareció en el mercado en el año 1955, con un intento de lograr menos toxicidad.
Por tanto, es fácil hacerse con ambos fármacos a través de internet u otros cauces.
Recientemente se ha detectado en USA, que hay personas que compran cloroquina o hidroxicloroquina por internet y se lo toman sin ninguna prescripción médica, incluso sin tener fiebre y encontrándose bien. Simplemente, como “preventivo”.
La consecuencia: Ingresos a urgencias –y muertes- por taquicardias ventriculares.
Debido a esta situación, la FDA, el 24 de marzo ha emitido una “SAFETY COMMUNICATION”, que traducida al castellano dice textualmente:
“La FDA advierte contra el uso de hidroxicloroquina o cloroquina para COVID-19 fuera del entorno hospitalario o por un ensayo clínico, debido al riesgo de problemas del ritmo cardíaco”.
Ambos fármacos tienen muchos efectos adversos.
El más agudo, es su toxicidad sobre el sistema de conducción eléctrica en el corazón, con prolongación del intervalo QT del ECG, que predispone a la aparición de una taquicardia ventricular polimórfica grave, las denominadas torsades de pointes (torsión de puntas) TdP.
ELLO NOS INTRODUCE AL TEMA DE FÁRMACOS QUE ALARGAN EL INTERVALO QT.
Recordamos que las torsades de pointes (TdP) es una taquicardia ventricular, potencialmente mortal.
Por lo general, se desarrolla cuando múltiples factores de prolongación del intervalo QT están presentes de manera concomitante:
Con mayor frecuencia, su origen es por una causa genética, debido a determinados fármacos, o por desequilibrios electrolíticos.
Hay unos factores genéticos (síndrome del QT largo) poco frecuentes, y también personales que predisponen a tener bradicardia. Las mujeres suelen presentar un QT de base más largó que los hombres.
El infarto agudo de miocardio y la hipertrofia ventricular izquierda, también favorecen un alargamiento mayor del intervalo QT, al igual que la insuficiencia cardiaca, al prolongar la repolarización.
Pero hay muchos fármacos que alargan el QT.
Como ya hemos comentado, entre los más potentes son la cloroquina e hidroxicloroquina.
Adjuntamos el enlace a una interesante revisión sobre este tema.
El mecanismo por el que suelen actuar los fármacos para prolongar el QT, es bloquear los canales de potasio cardiacos, sin olvidar alteraciones iónicas del calcio y magnesio.
Hay casi 200 fármacos que alargan el QT y que se engloban es tres grupos:
Uno que se ha evidenciado, se producen a dosis terapéutica.
Un segundo grupo que es más probable que se ocasionen a dosis más altas de las habituales.
Y un tercer grupo que actúa a largo plazo, en general asociado a otro medicamento, o por un desequilibrio electrolítico.
Una de las causas de taquicardias frecuentes, según nuestra experiencia, se da en pacientes que toman dos-tres fármacos que alargan el QT.
En estos casos, es muy probable que se alargue el QT y aparezcan las torsades de pointes, y los pacientes deban acudir a urgencias.
Y cuando el paciente llega a urgencias: ¿Se les repregunta qué medicamentos toma y se mira si hay uno o varios que alargan el QT?
Obviamente lo que hay que hacer en urgencias, es tratar la patología, fármaco adecuado y/ o marcapasos.
Pero lo obligado es revisar la medicación y si hay fármacos que alargan el QT cambiarlos por otros que tengan el mismo efecto terapéutico, pero no alarguen el QT.
Si no se revisa adecuadamente, y en su caso se corrige, el paciente estará medicado o con un marcapasos de por vida, simplemente por iatrogenia por medicamentos.
Los fármacos de los grupos “menos graves”, pueden transformarse en graves, si concomitantemente se prescribe al paciente otro medicamento que inhiba su metabolismo, provoque niveles plasmáticos más altos de los previstos, y esta “sobredosis” acentuará el riesgo de alargar el QT.
También si un paciente tiene un polimorfismo en el gen que codifica la enzima que metaboliza un fármaco que alarga el QT, estaremos en la misma situación anterior. Niveles en sangre más altos de los previstos y más riesgo de alargar el QT.
Un ejemplo. El omeprazol, uno de los medicamentos más prescritos.
El omeprazol, y en general todos los Inhibidores de la bomba de protones (IBP), alargan el QT, debido a que suelen provocar mala absorción de magnesio.
La hipomagnesemia, provoca la aparición de torsades de pointes. Adjunto una publicación que lo explica muy bien.
Por tanto, en el caso (IBP), lo adecuado es, si hay hipomagnesemia, dar complementos de magnesio y evitaremos las TdP
La prescripción de dos o más medicamentos que alargan el QT no es excepcional.
No tenemos datos de España, pero en Cataluña, hay 700.000 personas que toman entre 5 y 10 medicamentos (bajo receta, además de los que toma por su cuenta) y 100.000 que toman más de 10. Extrapolen a España.
Cuando un paciente presenta TdP por alargamiento del QT, debe revisarse toda la medicación, y ver si toma medicamentos que lo alargan. También revisar si hay interacciones que lo pueden favorecer.
PERO LO ADECUADO ES LA PREVENCIÓN.
Revisar toda la medicación que toma el paciente y comprobar si en la misma hay varios fármacos que alargan el QT.
A su vez, revisar si el o los que se van a prescribir lo pueden ocasionar. Dejando a lo máximo uno solo de los mismos, y prescribir otros que no lo provoquen.
Revisar en un software de Farmacogenética, comporta menos de un minuto, y advierte entre otras muchas indicaciones si alguno de los fármacos consultados alarga el QT, además de las posibles interacciones.
Menos de un minuto, que pueden evitar prescribir unos medicamentos, que provoquen una patología grave, a veces mortal.
Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic
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