Dabigatran

Monopgraph

Therapeutic action

New oral anticoagulants such as dabigatran, have recently been approved for the prevention of thromboembolic diseases. These new anticoagulants have difficulties in monitoring the anticoagulant effect. One of its advantages over warfarin or acenocoumarol is that it doesn’t require monitoring, periodic analysis, except for emergency situations and INR determinations are not useful in the case of these drugs. It is possible to evaluate dabigatran by prothrombin time, but these tests do not provide sufficiently precise determinations. The most reliable quantitative techniques are not routinely available.

Farmacocinética

Los nuevos anticoagulantes orales sufren un metabolismo hepático relativamente reducido. El el dabigatrán en particular no sufre metabolismo hepático. Esto significa que no hay polimorfismos genéticos que afecten al metabolismo de forma significativa.A pesar de ello, sus niveles se ven afectados por la glicoproteína-P, codificada por el genMDR1 (ABCB1), que se encuentra en la membrana luminal del enterocito y modifica la biodisponibilidad del anticoagulante.En el caso del dabigatrán, que tiene una biodisponibilidad reducida, pequeños cambios en la cantidad de fármaco absorbida pueden provocar cambios proporcionalmente muy grandes en los niveles plasmáticos y en consecuencia en su perfil de seguridad y eficacia. Aunque el gen ABCB1 presenta polimorfismos funcionales, las consecuencias de estos polimorfismos sobre el transporte de fármacos varían enormemente de un sustrato a otro y por lo tanto no es posible hacer predicciones sin información específica del fármaco en cuestión. Por el momento no hay datos referentes a estos nuevos anticoagulantes orales, pero es probable que vayan apareciendo publicaciones conforme aumente la experiencia de uso de estos fármacos.Dado que la eliminación de estos fármacos se produce de forma considerable por vía renal, la dosis administrada debe adaptarse en pacientes con función renal reducida, y está contraindicado su uso en pacientes con nefropatías crónicas avanzadas.

Interacciones con otras sustancias

A pesar de la poca influencia de los marcadores genéticos, debe tenerse muy presente la posibilidad de interacción con otros fármacos.El dabigatrán no sufre ningún tipo de interferencia a nivel de metabolismo ya que se elimina sin transformar, pero es sensible a los inhibidores e inductores de la glicoproteína-P.

	•	Está contraindicado el tratamiento conjunto de inhibidores o inductores de la glicoproteína-P que alteran de forma peligrosa la AUC del dabigatrán. Estos fármacos incluyen la dronedarona (+70-100%), azoles antifúngicos (itraconazol, ketoconazol, voriconazol, posaconazol; +140-150%), hierba de San Juan (-66%), rifampicina (-66%), carbamazepina (-66%), fenitoína (-66%), fenobarbital (-66%). También está contraindicado el uso concurrente de antirretrovirales inhibidores de la proteasa, ciclosporina o tacrolimus en base a consideraciones teóricas, pero no hay datos clínicos.
•	El verapamilo también aumenta la AUC, pero los datos indican un efecto muy variable (+12-180%) y no está estrictamente contraindicado. Sin embargo sí que se recomienda reducir la dosis de dabigatrán.
•	Otros fármacos tienen un efecto discreto sobre la AUC, como la eritromicina (+15-20%), claritromicina (+15-20%), quinidina (+50%) y amiodarona (+12-60%); y por sí mismos no tienen un efecto relevante. Sin embargo sí está contraindicado su uso si coinciden más de uno en coadministración con dabigatrán.
•	Los inhibidores de la bomba de protones y antihistamínicos H2 tienen un efecto perjudicial sobre la absorción de dabigatrán etexilato, que es dependiente del pH, reduciendo ligeramente la AUC. Sin embargo el efecto es muy modesto (-12-30%) y no requiere acciones especiales.

Conclusiones

Los nuevos anticoagulantes orales constituyen una nueva alternativa terapéutica a los anticoagulantes cumarínicos que se han usado durante décadas. Tienen a su favor que no requieren un seguimiento analítico para guiar la dosificación ni el intervalo de administración debido a una farmacocinética más estable, un inicio más rápido del efecto anticoagulante y menos susceptibilidad a las interacciones.Sin embargo, siguen existiendo interacciones importantes que pueden poner el paciente a riesgo de hemorragias.La dificultad para valorar los niveles y efecto así como la ausencia de antídoto para revertir la anticoagulación en caso de emergencia requiere información para conocer y gestionar las posibles interacciones.Aisladamente considerados son mejores que los anticoagulantes clásicos pues no debe mantenerse un control analítico periódico, pero su acción anticoagulante puede desequilibrarse –en más o en menos-  por interacciones con la medicación, sin que se tengan pruebas analíticas rutinarias para comprobarlo.Por lo tanto es importante introducir en el programa de simulación en la aplicación informática g-NOMIC, toda la medicación del paciente para detectar las posibles interacciones de la comedicacion,ya que para éstos fármacos es el punto débil de la seguridad del tratamiento y menos riesgo de hemorragia o trombosis que con los fármacos clásicos de la anticoagulación (warfarina, acenocumarol).

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Marc Cendrós BertranLicenciado en BiologíaMáster en Asesoramiento Genético

Last modified: Sep 6, 2017 @ 09:59 am