Citalopram

Monopgraph

Therapeutic action

Antidepressant that acts as an inhibitor of serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), with serotonin enhancing action. It is more given to depressed patients with tardive dyskinesia than tricyclic antidepressants. It is also effective to reduce the consumption of ethanol in alcoholic patients.

Más información

Como sugerencia meramente indicativa, al iniciar un tratamiento, a los PM para el CYP2C19 se podría empezar con un 60% de la dosis estándar y a los IM con un 80% de la misma. En PM a la vez del CYP2D6 y del 2C19, la dosis debe reducirse a menos del 50%, o utilizar un fármaco alternativo como la mirtazapina. No se espera que haya que ajustar la dosis en PM para el 2D6, aunque podría ser necesario en función de las interacciones entre fármacos (inhibición del CYP3A4 o 2C19).

Metabolismo

El citalopram existe en forma de dos enantiómeros: S-citalopram y R-citalopram. Se absorbe rápidamente por el intestino y su pico máximo en plasma se alcanza a las 4 horas. Su vida media es de unas 35 horas. A través de los CYP2D6 y CYP2C19 principalmente (y también CY3A4) se desmetila a R- y S-desmetilcitalopram.Las formas activasson solamente lasS-citalopram y S-desmetilcitalopram, que son 167 y 6 veces más activas que elR-citalopram y R-desmetilcitalopram. Las formas desmetil, cruzan poco la barrera hematroencefálica. La desmetilación posterior se realiza solamente a través del CYP2D6.

El CYP2D6 también cataliza la formación de las moléculas oxidadas, que prácticamente no tienen acción farmacológica. En consecuencia los polimorfismos que puede afectar a su concentración plasmática son los de los CYP2C19 y CYP2D6.

Parece que las concentraciones plasmáticas de citalopram, se afectan principalmente en los PM del CYP2C19, que pueden presentar unas concentraciones plasmáticas del doble de las de los EM. Para los PM del CYP2D6, el efecto puede ser similar, aunque no se han descrito diferencias significativas en el metabolismo del citalopram en sujetos PM del 2D6 que sin embargo tengan una actividad metabólica correcta del resto de enzimas que metabolizan el citalopram, sugiriendo una capacidad de compensación por otras vías. El fenotipo PM para el CYP2D6 probablemente condicione el metabolismo del citalopram en presencia de inhibidores del CYP2C19 o el CYP3A4, o genotipos intermedios o deficientes del CYP2C19. Por lo tanto podrá tener un alto riesgo de reacciones adversas por sobredosis si el paciente es PM para ambos CYP. En ese caso puede ser preferible emplear un antidepresivo que no dependa de estos citocromos, como bupropión o mirtazapina. La mirtazapina ha resultado ser eficaz en el tratamiento de pacientes PM para ambos CYP intolerantes a otros medicamentos.

Los metabolitos que aumentan en los PM son los correspondientes a los enantiómeros S- y no los R-

Hay que tener también en cuenta que los pacientes con genotipos UM del CYP2D6 y del CYP2C19*17, éste último descubierto recientemente y con muy poca incidencia, presentarán niveles más bajos de los esperados, por lo que se tendrá que dar una dosis mayor. En los UM puede probarse la dosis estándar cada 12 horas en vez de cada 24 horas. Controlar estrictamente la respuesta clínica del paciente.

Otros factores a tener en cuenta

El citalopram se absorbe en el intestino delgado. Lo hace a través de la proteína transportadoraABCB1.Sobre las aplicaciones prácticas de los SNP del ABC1B1 y la regulación de la dosis aún pocos resultados concluyentes.

El grupo de trabajo de la EGAPP(Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention) ha elaborado unas recomendaciones sobre la utilidad de realizar los SNP del CYP450, para la monitorización de los SSRIs. Sus conclusiones son las siguientes:

1.-Hay una correlación evidente entre los niveles plasmáticos de los fármacos y el fenotipo EM, IM o PM del paciente. Es decir es útil para el ajuste de la dosis en función del fenotipo del paciente.

2.- Sin embargo en la mayoría de estudios, la respuesta clínica, no presentó diferencias evidentes entre pacientes con diferentes fenotipos. El concepto es que los niveles plasmáticos del fármaco no predicen la posible respuesta clínica.

3.- Respecto a reacciones adversas, solamente se encontraron en los PM del CYP2D6, principalmente en forma de náuseas y trastornos gastrointestinales. En elcaso concreto de citalopram, tiene aún más influencia los PM del CYP2C19.

Estas recomendaciones se publicaron enGenet Med2007:9(12):819–825, y se adjunta el LINK a las mismas en la sección de Información adicional.

El informe concluye:No está indicado al inicio de la terapéutica realizar los SNP de los CYP450, sin embargo puede estarlo, para buscar si es PM del CYP2D6,en el caso de que el paciente presente efectos adversos, mala respuesta y sobre todo si hay comedicación con otros fármacos que se metabolicen por el CYP2D6 y CYP2C19.

El uso concurrente de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs) y de inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) está contraindicado debido al elevado riesgo de producir síndrome serotoninérgico.

Conclusiones

Como todos los fármacos con acción sobre el SNC se metabolizan por CYP saturables y comunes a muchos de ellos, las reacciones de inhibición competitiva entre ellos pueden dificultar los ajustes de dosis, aún teniendo datos farmacogenéticos, e incluso en los EM, por lo que hay que extremar el control clínico de los pacientes.

Bibliografía

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Marc Cendrós BertranLicenciado en BiologíaMaster en Asesoramiento Genético

Last modified: Sep 6, 2017 @ 09:59 am