Riesgo genómico de trombosis del tamoxifeno

El tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa, son el tratamiento de elección para el cáncer de mama que expresa receptores de estrógenos. Como el desarrollo del cáncer se estimula por los estrógenos, lo que se pretende con el tamoxifeno es bloquear sus receptores, con el fin de que los estrógenos no se unan a los mismos. El tamoxifeno es lo que llamamos un modulador selectivo de los receptores de estrógenos.  Su mecanismo de acción se basa en su efecto anti-estrogénico, es decir bloquea en la mama la acción de esta hormona que estimula el desarrollo de las células tumorales.
Ya nos hemos referido al mismo en varios blogs, al comentar que el tamoxifeno es un pro-fármaco y que las mujeres que tienen un polimorfismo genético en el gen CYP2D6 provoca que no haya actividad en la enzima hepática CYP2D6 y no lo transformarán en el fármaco activo, por lo que este medicamento no ejercerá el efecto terapéutico deseado y al cabo de un tiempo la paciente presentará una recidiva, reapareciendo de nuevo la enfermedad. En estas mujeres sería más adecuado tratarlas con inhibidores de la aromatasa.
Pero se da la paradoja que mientras el tamoxifeno tiene una acción anti-estrogénica en la mama, en otros tejidos tiene una acción pro-estrogénica, por ejemplo mejora la evolución de la osteoporosis por lo que es de elección, frente a los inhibidores de la aromatasa, que dejan las concentraciones de estrógenos a niveles casi no detectables y favorecen la osteoporosis. Sin embargo, esta acción pro-estrogénica puede influir a un mayor riesgo de trombosis, al igual que afecta este riesgo a las mujeres que toman anticonceptivos hormonales o hacen tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia.
Acaba de publicarse un trabajo (Kovac M et al.(2015) European Journal of Internal Medicine. 26: 63–67), que estudia varios factores de la coagulación en 150 mujeres con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno, de las que 50 sufrieron una trombosis y 100 no. En ambos grupos se tuvieron en cuenta la talla, peso, hábitos de vida, edad etc.  El Factor V de Leiden, que es factor de riesgo determinante en las trombosis con anticonceptivos y tratamiento hormonal en la menopausia, aparece también como muy importante en las trombosis por tamoxifeno: 10 de las 50 mujeres que lo presentaban sufrieron una trombosis frente a 7 de 100 que no lo presentaban y en menor proporción estadística también las mujeres con valores altos del Factor VIII de la coagulación también tuvieron más riesgo de trombosis (24/50 versus 34/100). Sugerimos por tanto a los ginecólogos-oncólogos, que además solicitar el Factor V de Leiden y Factor VIII de la coagulación, soliciten el estudio del gen CYP2D6 antes de recetar tamoxifeno.
En el año 2010 Garber JE et al (J Natl Cancer Inst. 2010 Jul 7; 102(13):942-9) encontraron resultados similares respecto al Factor V de Leiden, único factor incluido en el estudio.
En resumen, todo tratamiento con estrógenos aumenta el riesgo de trombosis en pacientes con determinados polimorfismos genéticos. Por ello antes de instaurar el tratamiento, se debe recomendar el estudio genético para el Factor V de Leiden y el Factor II de la protrombina, importantes factores de riesgo de trombosis y se cuantifique a su vez el Factor VIII, y en el caso de prescribir tamoxifeno solicitar también el estudio del CYP2D6. Estas recomendaciones son extensibles a otros tratamientos con estrógenos, entre los que podemos citar la fertilización in vitro, además de los anticonceptivos hormonales y tratamiento hormonal en la menopausia.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de EUGENOMIC®

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